Blog

POSTMENOPOZAL HORMON TEDAVİSİ – Prof.Dr.Fatih DURMUŞOĞLU

Avrupa Menopoz Derneğinde ( EMAS ) 2019 Mayıs itibarıyla Yönetim Kurulu üyesi olarak görev alacak ve ülkemizi temsil edecek Sayın Prof. Dr. Fatih Durmuşoğlu’ndan “Postmenopozal Hormon Tedavisi” ile ilgili son görüşleri aldık:

 

 POSTMENOPOZAL HORMON TEDAVİSİ

Prof.Dr.Fatih DURMUŞOĞLU,

MENAPOZ YÖNETİMİ  GÜNCELİ;

Vasomotor semptomlar;

Menapozal kadınların %70 oranında görülen bu yakınmalar yaşam kalitesini bozacak şiddette olabilir.WHI  çalışmalarında  primer çalışma amacı bu tip yakınmaların tedavisi olmadığı için çalışma grubu içerisinde ki ufak  bir gruba  ait  sonuçlar  sekonder çıktı olarak rapor  edilmiştir.Güncel Menapoz yönetiminde erken perimenopozal ve postmeoapozal dönemde Vasomotor yakınmalar hormon tedavisi başlanmasında en önemli endikasyon kabul edilmektedir.

 

Östrojen dozlanması;

Venöz tromboembolism riskinde azalma mümkün olan en düşük Östrojen dozunun seçimi ile  sağlanmaktadır. Sıcak basmalarıi WHI çalışmasında kullanılan dozların ½ ve ¼ oranlarında azaltılması ile dahi başarı ile tedavi olmaktadır. Semptomatik olan vazomotor yakınmaların mümkün olan en düşük dozlar ile  yönetilmesi, aynı zamanda östrojen dozlarına bağımlı olan tromboembolik olayları da azaltmaktadır.

 

Progestin kullanımı;

Histerektomi uygulanmamış kadınlarda yalnız Östrojen kullanımı endometriyal hiperplazi ve kanser riskini artırmaktadır.Eski ve güncel yaklaşım burada aynı kalmakta ve Östrojen yalnız değil Progesterone ile kombine(E+P) şekilde uterusu bulunan kadınlarda gerekli olmaya devam etmektedir.WHI sonuçlarında E+P alan grupta invasif meme kanseri riski yalnız E alan gruba göre fazla çıkmıştır.WHI çalışmasında yer alan Medroksi progesteron asetat meme üzerinde proliferatif etki yaptığı ileri sürülerek tercihin Mikronize progesteronlar tarafında yapılması ileri sürülmüştür.Mikronize progesteronların yeterli endometriyal koruma,daha az vaginal kanama ve lipid profil üzerine pozitif etkilerinin yanında meme dokusunda daha güvenli oluşu önemli bir tercih nedeni olmuştur.

 

Hormon replasman(HRT) şekli;

Devamlı kullanımda oluşan Amenore nedeni ile  siklik HRT uygulamasına göre  tercih sebebi olmuştur. Özellikler 50 yaş üzeri vaginal kanama olmasından rahatsız ve endişeli olan kadınlarda ardışık HRT tedaviye bağlılığı azaltmaktadır.WHI sonrasında mümkün olduğunca daha az progesterone vermek şeklinde protokol arayışları ve uygulamaları güncel yaklasım olarak karşımıza çıkmaktadı.

 

Hormon replasman verilme şekli;

Oral östrojen kullanımı sonrası pro trombotik faktörlerin hepatik geçişte uğradığı değişimler sonucu trombotik olaylara yol açtığı düşünülmektedir.Trombotik olay artışı ile ilgili olan bu risk artışı oral olmayan yollardan verilen östrojen ile rikste azalma oluşturduğu ortaya konmuştur.Çalışmalar transdermal yol üzerinde verilen östrojen, lipid profile, C reaktif protein,kan basıncı üzerinde daha iyi etkileri olduğu ve inme ,kardiyovasküler hastalık açısından da daha az riskli olacağı üzerinde çalışmalar sunulmuştur.Sistemik ve vaginal östrojen tedavisi vulvar,vaginal atrofiye bağlı semptomlar açısından önerilmiştir.Oral östrojen dozlarının mümkün olan olan en düşük seviyelerde tutulması nedeni ile vulva vaginal semptomlar açısından her zaman yararlı olmadığı bunun yerine vaginal östrogen kullanımının daha uygun olacağı ileri sürülmektedir.

Ospemifene yakın zamanda Amerika Birleşik Devletlerin de lokal vaginal atrofiye bağlı yakınmalarda oral bir selektif östrojen uptake inhibitörü olarak onaylanmıştır.Tromboemboli açısından risk ne kadar risk taşıdığına ait henüz yeterli çalışmalar yoktur.

Progesteron içeren rahim araçlar, lokal Endometriyal korunma sağlayarak tek başına oral veya transdermal östrojen uygulama şansını vermektedir. Endometriyal korunma açısından yeterli veri olmasına karşın, az miktarda da seruma karışan Levonorgestrel’in meme ve sistemik etkileri ile sorular tam cevaplanmış değildir.

Yeni gelişmeler çerçevesinde Doku Selektif Östrojen  Kompleks (TSEC), SERM ve östrojen kombinasyonu ile dokularda seçici özellik yaratmaktadır.Meme ve endometriyum üzerinde istenmeyen proliferatif özelliklerden arınmış, fakat vazomotor semptomlar başta olmak üzere kemik üzerinde pozitif etkileri olan bu maddeler yakın gelecekte Menopoz tedavisine yön verecek gibi durmaktadır.

 

Sonuç ve Güncel durum;

  • Menopoz bağlantılı vazomotor semptomların 60 yaş öncesi ve menapozu takiben ilk 10 yıl içerisinde en etkin tedavisi Hormon replasman tedavisidir.
  • Menopoz bağlantılı osteoporotik kırıkların 60 yaş öncesi ve menapozu takiben ilk 10 yıl içerisinde en etkin koruma yöntemi hormon replasman tedavisidir.
  • Randomize klinik çalışmalar, observasyonel çalışmalar ve meta analizler, düşük doz östrojen tek başına verildiği halde koroner kalb hastalıkları ve bütün nedenlere bağlı mortalite oranlarında azalmaya neden olacağı düşünülmektedir. E+P vrilen gruplar da bütün nedenlere bağlı mortalitede azalma söz konusu iken koroner kalp hastalıklarında istatiksel anlamda azalma veya çoğalma tespit edilmemiştir.Bu iki grupta izlenen pozitif etkiler, 60 yaş öncesi ve menapozu takiben ilk 10 yıl içerisinde kuralı uygulandığında geçerlidir.
  • Vulvar ve vaginal semptomlarda en etkin yaklaşım yaş gözetmeksizin lokal östrojen uygulamasıdır.
  • Venöz tromboembolizm riski ve iskemik ataklar oral hormon tedavisi ile artabilir.Fakat absolut risk 60 yaş altı nadir oranlardadır.Observasyonel çalışmalar transdermal tedavi ile bu riskin aşağıya çekileceği yönündedir.
  • Meme kanserinde artış östrojen tedavisine progesterone ilavesi ile zamana bağlı olarak arttığı anlaşılmaktadır.Hormon tedavisine bağlı olarak artmış risk ,tedavi kesilmesi ile azaldığı görülmektedir.
  • Hormon tedavisi hedefe uygun ve kabul edilebilir süreler içerisinde yapılmalıdır.Tedaviye ilişkin güvenlik kuralları olguya özel şekilde uygulanmalıdır.
  • Erken menapoza giren olgular da hormon tedavisi emsal yaş grubu menapoza girene kadar uygulanmalıdır.
  • Meme kanseri geçirmiş olgularda hormon tedavisi önerilmemektedir.
  • Yaşam kalitesi, kişisel risk faktörleri,yaş, menapoz başlangıcından itibaren geçen süre,venöz tromboembolizm,inme,iskemik kalb hastalığı gibi faktörler, olguya özel yaklaşım ile planlanmalıdır.

 

————————————–